散瞳劑與角膜塑型術(OK鏡片)的使用與兒童雙眼視覺相關研究

 Accommodation and vergence function in children using atropine combined with orthokeratology - PubMed (nih.gov)

62位8-12歲兒童分為四組，第一組結合使用0.01% atropine與OK鏡片，第二組使用安慰劑與OK鏡片，第三組使用0.01% atropine與鏡框眼鏡，第四組控制組使用安慰劑與鏡框眼鏡。

研究開始與三個月後，評估雙眼視覺功能，包括horizontal phoria, fusional vergence, the accommodative convergence/accommodation (AC/A) ratio, accommodative lag, and accommodative amplitude (AA)。

結果

1.調節遲緩僅OK鏡片組有顯著改進，其他三組未改變

Accommodative lag significantly decreased in the OK group (P = 0.002), but remained unchanged in the other three groups (all P > 0.05).

2.雙眼調節靈巧度與正相對調節在結合組與OK鏡片組有進步，其他兩組未改變

Binocular accommodative facilities and positive relative accommodations increased in the combination and OK groups (both P < 0.05) , but remained unchanged in the atropine and control groups (both P > 0.05). 

3.僅OK鏡片組的內斜位有顯著降低。

Only the participants with esophoria in the OK group had a significant decrease in esophoria (P = 0.008).

4.融像性聚散與AC/A在四組間無顯著差異

Changes in fusional vergence and AC/A did not significantly differ between the four groups (all P > 0.05).

驗光或測視力時的距離要多遠?

圖片來源The Eyes Have It at Your Essential Eye Exam | Premier Health

先說結論，"越遠越好"。教科書上的距離都是20英尺或6公尺，國內驗光人員法規定是最短5公尺，若用鏡子反射則最短2.5公尺。

太短會發生什麼問題呢? 這會牽涉到光聚散度、眼睛調節與屈光不正的原理，主要會有兩個問題產生。

一、所測視力有誤差

首先當物體離眼睛越近時，物體發出的光越呈現發散狀態，越遠越不會發散，無限遠則接近平行光。

再來說到屈光不正，例如近視眼是一種眼球屈光力過強的現象(因此須戴凹透鏡矯正)，當物體位於眼前近距離時，物體發散的光正好與近視眼球過強屈光力抵銷，因此近視眼的人在未戴眼鏡時，不須調節即能看清近距離物體。

所以輕微近視的人在較短驗光室內能輕鬆得到良好的視力。

但這是不正確的視力結果。

例如近視-0.50D眼睛在2公尺驗光距離，不戴眼鏡即有最佳視力；而若在5或6公尺以上距離的標準驗光室，光線不再發散，此時視力即會變差。

二、驗光距離太短還會造成另一個問題就是驗光的度數會有誤差

當物體較近時，光線會發散，此時眼睛為了看清楚會動用調節力提高眼睛屈光力。

這在驗光時就會造成問題。

驗光過程我們並不希望眼睛處於用力調節的狀態，所以在度數裡面就會加入一部分的正度數去取代眼睛所提高的屈光力，結果就是會驗出較低的近視度數或較高的遠視度數。

例如在標準距離的驗光室驗出-1.00D的近視眼，在2公尺的驗光距離若同樣戴-1.00D將使眼球必須用力0.50D，此時若換成-0.50D的眼鏡，眼睛反而不需用力，所以會被誤判為近視-0.50D。

當然驗光過程牽涉到非常複雜的設定與程序，檢查距離只是其中一個環節。

合法的驗光所都有標準的驗光距離及有執照的驗光人員，或者大家檢查眼睛時也可以自行判斷或詢問驗光室的距離(成年男子一步約60公分)，太近的話須用鏡子反射，否則將有一定的誤差會產生。

參考資料

PRIMARY  CARE OPTOMETRY, 5th Theodore Grosvenor, O.D., Ph.D.,  F.A.A.O.

"Because rays of light diverging from a point 6m from the eye have a vergence of 0.17D on reaching the eye, "optometric infinity" differs from real infinity by an appreciable amount. When testing distances shorter than 6 m are used,what  effect should we expect this to have on visual acuity?

As long as letter size is such that a 6/6 (20/20) letter subtends an angle of 5 minutes  of  arc at the spectacle plane,an emmetrope or an uncorrected hyperope with reasonable facility of accommodation would be  expected to have no difficulty clearing up the letters at a distance less than 6 m.However, an uncorrected myope would be expected to have artificially high visual acuity under these circumstances. 

For example, at a testing distance of 3 m (10 feet), a 0.33 D myope would be in perfect focus and would  likely read at least one more line of  letters  than at the 6 m distance. In the experience of the author, visual acuity for uncorrected (and corrected) myopes becomes a problem for testing distances much closer than about 5 m (16 feet).

The effect of testing distance on visual acuity should not be confused with the effect of testing distance on refractive findings.  For an acuity chart at 4 m, the  vergence  of light is 0.25 & for all patients, no matter what the refractive  state, so myopes  will  tend  to  be  underminused  and hyperopes will tend to be  overplussed.  If the testing  distance must be less than 20 feet, the use of  a mirror system should be considered."

AC/A ratio調節性內聚與調節比值的一些教學心得

 

• 雙眼內聚的目的是為了雙眼融像，但在沒有融像的情況下也會有內聚發生，例如調節時會連帶引起內聚產生，此時稱為調節性內聚AC。
• 調節性內聚AC的程度因人而異，有人高有人低，會影響眼位偏斜的大小與方向，是一個重要的參數，過高或過低都可能會造成雙眼視覺的異常症狀，也會影響後續處置方式。
• 既然知道AC會影響眼位，那要知道AC的程度只要觀察眼位的變化就可以了，但...只有這樣是不夠的。
• AC就像不同車子加滿油跑的距離，有多有少，但並不代表那台車油耗程度，因為油箱可能不一樣大，應比較的是在相同油耗之下所跑的里程數。
• 所以AC要再除A，才能得到在相同調節之下的AC比較，所以要比較的是調節性內聚與調節比值AC/A，每一個屈光度的調節改變所引起的調節性內聚變化，就像每一公升所跑的里程數。
• 因為AC/A是調節所引起的內聚變化，而調節的改變方式可以用距離的改變或球面鏡片度數的變化來達成，前者就稱為計算性AC/A比值，後者就稱為梯度性AC/A比值。
• 計算性AC/A比值觀察遠與近的眼位與調節變化，梯度性AC/A比值觀察固定距離下球面度數改變前後的眼位變化。
• 雙眼視覺正常原則是調節會引起調節性內聚，所以當距離移近或加入負度數時，會使調節增加，造成AC增加，所以眼位內轉增加，使外斜位減少或內斜位增加；反之當距離移遠或加入正度數，會使調節減少，調節性內聚減少，所以眼位內轉減少，使外斜位增加或內斜位減少。

雙眼視覺機能異常的人群分布情況

(圖片來源https://isso.columbia.edu/content/statistics)


若眼睛的健康情況良好，沒有斜視與弱視，且經過適當的屈光矯正之後，仍然出現模糊、眼睛疲勞甚至雙重影像，就有可能是眼睛的視覺功能出現異常。

可分類為三種
調節異常-眼睛調焦功能出現異常
聚散異常-雙眼視軸對齊功能出現異常
眼動異常-物體動態移動時追視功能出現異常

在網路上搜尋最近的幾篇論文，可以了解這些異常在人群當中大致的分布情形。
因為調查採計的標準與對象有許多不同，結果差異也很大，
但大致上約佔人口當中的二到三成。

1.
2002的研究，265位有症狀的患者，其中59位 (22.3%)具有視覺功能異常

細分的話

調節功能異常 9.4%

-accommodative excess (6.4%)

-accommodative insufficiency (3%)

聚散功能異常 12.9%

-Convergence excess (4.5%)

-convergence insufficiency (0.8%)


2.
2001的研究，1679位18~38位民眾，高達 56.2% 呈現雙眼視覺功能異常症狀

調節失常61.4%

聚散失常38.6%

症狀者當中最常見的是Accommodation insufficiency 11.4%


3.
1997的研究，65位有大量視覺工作需求的大學生，32.3% 顯示一般的雙眼視機能失常

10.8% accommodative excess

7.7% convergence insufficiency with accommodative excess.

6.2% accommodative insufficiency.

3.1% had basic exophoria

1.5% Convergence excess with accommodative insufficiency,

1.5%basic esophoria

1.5%fusional vergence dysfunction

4.

作者系統性回顧1986至2009的文獻，分布情況有很大的差距，特別是調節不足(2-61.7%)及內聚不足(2.25-33%)，因為對象及採用的標準不同而異。

四篇文獻如下

1.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1475-1313.2001.00540.x General binocular disorders: prevalence in a clinic population

Francisco Lara Pilar Cacho Ángel García Ramón Megías

First published: 23 August 2002 https://doi.org/10.1046/j.1475-1313.2001.00540.x Cited by: 54
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Summary

The purpose of this paper was to study the prevalence of nonstrabismic accommodative and binocular dysfunctions in a clinical population. We examined 265 symptomatic patients who were chosen from an optometric clinic. We performed several tests to diagnose any form of refractive, accommodative or binocular dysfunction. Of the 265 subjects examined, 59 patients (22.3%) had some form of accommodative or binocular dysfunction and required not just the correction of the refractive error but a specific treatment for each of the problems diagnosed. The remaining subjects were classed as having refractive anomalies. The frequency of binocular dysfunctions was 12.9%, and 9.4% for accommodative anomalies. Convergence excess (4.5%) was more prevalent than convergence insufficiency (0.8%) and accommodative excess (6.4%) more prevalent than accommodative insufficiency (3%).



2.

https://link.springer.com/article/10.1007/s12009-001-0027-8

Annals of Ophthalmology

September 2001, Volume 33, Issue 3, pp 205–208 | Cite as

Prevalence of general dysfunctions in binocular vision

Authors

Authors and affiliations

Robert Montés-Micó

Abstract

A 1-year clinical trial to determine the prevalence of general dysfunctions in binocular vision in a nonpresbyopic population was conducted in 1679 subjects aged 18 to 38 years. A thorough eye examination included binocular vision testing. A high prevalence of binocular vision dysfunctions was found. Of the subjects, 56.2% presented symptoms of binocular dysfunctions, 61.4% with accommodation disorders and 38.6% vergence disorders. Accommodation insufficiency was most prevalent among those with symptoms (11.4%).

3.

https://europepmc.org/abstract/med/9097328

Prevalence of general binocular dysfunctions in a population of university students.

(PMID:9097328)

Porcar E , Martinez-Palomera A

Optometry and Vision Science : Official Publication of the American Academy of Optometry [01 Feb 1997, 74(2):111-113]

Type: Journal Article

Abstract

PURPOSE: Although some authors report that the prevalence of general binocular dysfunctions (nonstrabismic) for nonpresbyopes in the clinical population is greater than any condition except refractive error, limited research is available to support this statement. This clinical study determined the presence and clinical implications of these conditions in a population of university students with heavy near visual demands. METHODS: From a group of second year students who were given a thorough eye examination, 65 students were selected. The criteria for selection were the absence of significant uncorrected refractive error, healthy eyes, and no strabismus or amblyopia. RESULTS: 32.3% of the subjects showed general binocular dysfunctions. In 10.8% of the cases, accommodative excess was present. 7.7% had convergence insufficiency with accommodative excess. 6.2% showed accommodative insufficiency. 3.1% had basic exophoria. Convergence excess with accommodative insufficiency, basic esophoria, and fusional vergence dysfunction all showed the same prevalence of 1.5%. CONCLUSIONS: Accommodative and nonstrabismic binocular vision problems are prevalent in this population. Accommodative excess is the most common condition. Because these dysfunctions may have a negative effect on performance, appropriate vision evaluation for this population is important.


4.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1888429610700285

Review Do we really know the prevalence of accomodative and nonstrabismic binocular dysfunctions?

Author links open overlay panelPilarCacho-MartínezaÁngelGarcía-MuñozaMaría TeresaRuiz-Canterob

Show more

https://doi.org/10.1016/S1888-4296(10)70028-5

Abstract

Purpose
To determine the scientific evidence about the prevalence of accommodative and nonstrabismic binocular anomalies.

Methods
We carried out a systematic review of studies published between 1986 and 2009, analysing the MEDLINE, CINAHL, FRANCIS and PsycINFO databases. We considered admitting those papers related to prevalence in paediatric and adult populations. We identified 660 articles and 10 papers met the inclusion criteria.

Results
There is a wide range of prevalence, particularly for accommodative insufficiency (2–61,7 %) and convergence insufficiency (2.25–33 %). More studies are available for children (7) compared with adults (3). Most of studies examine clinical population (5 studies) with 3 assessed at schools and 1 at University with samples that vary from 65 to 2048 patients. There is great variability regarding the number of diagnostic signs ranging from 1 to 5 clinical signs. We found a relation between the number of clinical signs used and prevalence values for convergence insufficiency although this relationship cannot be confirmed for other conditions.

Conclusion

There is a lack of proper epidemiological studies about the prevalence of accommodative and nonstrabismic binocular anomalies. Studies reviewed examine consecutive or selected patients in clinical settings and schools but in any case they are randomized and representative of their populations with no data for general population. The wide discrepancies in prevalence figures are due to both sample population and the lack of uniformity in diagnostic criteria so that it makes difficult to compile results. Biases and limitations of reports determine that prevalence rates offered are only estimations from selected populations.

光線強度、藍光與近視

http://wechat.fingerdaily.com/thread-107470-1-1.html

以上是google查到的圖-犯了那些錯誤呢?

沒時間的就直接看結論與建議! 有部分可能跟您所想的不同!

結論

1. 實驗顯示，在低光照時，眼睛會對於影像劣化較為敏感，長時間低亮度近距離工作，會導致近視容易增加。
2. 從統計數據來看，學童每天於戶外明亮環境活動能有效對抗近視發展。
3. 在成長階段，短波長的光(接近藍光的波長)似乎對眼球的生長有一定的調節作用，且較能抑制近視的發生。

建議

1. 每天要有一段時間於戶外明亮光線下活動。
2. 近距閱讀工作，要有明亮且舒適的白光照明。
3. 不要為了趕潮流長時間(包括室內)配戴太陽眼鏡。
4. 不建議成長中的學童配戴抗藍光鏡片，無益於近視控制。
5. 關於藍光的傷害-不管何種波長，只要能量過強，都會傷害視網膜。

有興趣的就看看以下相關的研究結論及參考文獻~

一、關於光亮度與近視的研究文獻

1. 學校兒童夏季的近視增加較慢。
2. 雞近視實驗--高亮度環境飼養雞未近視，低亮度環境卻製造近視；高亮度環境飼養雞其中一眼戴太陽眼鏡，帶鏡眼近視。高亮度的環境，不管陽光或人工燈光，皆能阻止雞近視形成
3. 光亮度阻止近視可能與dopamine(一種神經傳導物質，經研究與近視的形成有關)有相關性，實驗雞注射dopamine拮抗劑能消除光的保護作用。
4. 猴實驗類似，且發現連續5小時以上高光照才有效。
5. 也能解釋戶外活動對近視防治的效果。
6. 對眼的影像品質--亮光-瞳孔縮小能增加焦深，使網膜上影像清晰。暗-瞳孔放大-球面像差增加(近視者像差較正視者大)。
7. 低亮度對雙眼視覺也有負向作用，若有內斜問題者情況會惡化。

二、關於光波長與近視，目前的實驗及研究

色光--  紅橙黃綠藍紫

波長--   較長--- 較短

1. 光具有色散現象-過濾藍光鏡片會表現出輕微近視。
2. 此色散現象是否會影響人眼偵測網膜影像焦點的正確性及正視化的進行仍有爭議。
3. 近讀時選擇性地消除長波長，明顯降低調節刺激約0.50D，顯示視覺系統近讀時主要使用長波長光，在分子生物研究中也得到類似的結論。
4. 豬近視實驗--長波長燈光環境下飼養的豬較易近視及有較深玻璃體腔深度(眼軸長)。
5. 戶外活動較能減少近視增加，可能由於戶外光線波長較室內燈光短。
6. 帶著藍色鏡片於戶外活動，眼球生長較慢。
7. 藍光可能有益於人體中央神經系統的dopamine調整。
8. 鼠近視實驗--相對於正常白光，養於中波長環境的豬，發展出近視；而飼養於短波長環境的豬，發展出遠視。
9. 鼠近視實驗--即使用負鏡片誘發近視的豬，藍光都能抑制眼軸生長。
10. 雞近視實驗--紅光誘發近視，藍光誘發遠視。
11. 猴近視實驗--長波長光是近視的危險因子。

本文主要翻譯於Dr. rer. nat. Klaus Schmid, Physicist所著之

Myopia Manual Edition January 2015，P133-142。個人有所增刪。作者此部分章節所引用的參考文獻如下。

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schoolchildren, Optom Vis Sci 1998 Aug; 75(8): 611-6    

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Young, Francis A, The effect of nearwork illumination level on monkey refraction, Am J Optom and Arch Am Acad Optom 1969; 46(9), referenced in referenced in The prevention of acquired myopia, 

http://members.aol.com/myopiaprev/page2.htm    

Lang G, Augenheilkunde, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, 2000, p. 228 

Schaeffel F, Presseerklärung im Rahmen der 96. Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, 19. – 22. September 1998, Berlin    

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 Optom Vis Sci. 2011 Vol. 88, No. 3; 13th International Myopia Conference Symposium Summaries, Kexnote Lecture 3 by Neitz J and Neitz N.    

 Long Q et al. llumination with monochromatic long-wavelength light promotes myopic shift and ocular elongation in newborn pigmented guinea pigs. Cutan Ocul Toxicol. 2009;28(4):176-80.    

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 Igor Kanin, Personal communication   a570 

 Liberman J, Light: Medicine of the future, Bear & Co, 1992 

關於兒童近視控制所使用之散瞳劑濃度你應該要知道的事

簡單的說

1.長效型散瞳劑(睫狀肌麻痺劑)-阿托品，濃度越高，控制近視的效果越好，但副作用也隨之越強，停藥之後的近視反彈現象也越嚴重，各項視覺功能的恢復期也越長。

2.不同學童對於相同濃度藥物的副作用反應並不完全相同，真正適合的藥物濃度需要經過詳細檢查評估(瞳孔、調節、遠近視力甚至雙眼視覺功能等等...)才能確定。

---------------------------------------------------------------------------------

近視率高居世界之首的台灣，國內推估曾點用散瞳劑之學童約在四成左右。

但許多學童及家長並不完全清楚所點用之藥物種類、濃度、使用方式、注意事項及副作用等。

這是相當危險的事情!!

在Ophthalmology 2012期刊當中，ATOM計畫(Atropine for the Treatment of Childhood Myopia study)回顧過去所做的研究 

發現點用Atropine 1.0%兩年的期間，控制近視的效果可達80%
當濃度下降後，0.5% 可達75%，0.1%可達70%
即使低至0.01%，仍有60%的近視控制效果。

但在停藥一年之後，1.0%點用組的近視快速的增加，幾乎將兩年點用期間所控制的近視，全數奉還。共三年的實驗結果，與點用安慰劑組的結果幾乎相同(點用組-1.37 vs 安慰劑組-1.56)。

而這樣的近視回彈現象，隨著濃度的下降，也漸趨輕微，到0.01%時，已未有明顯的回彈現象。

比較0.5%、0.1%及0.01%點用期間與停藥之後的視覺功能
遠距最佳矯正視力在三組之間無明顯差異
近距視力與瞳孔大小在停用兩個月之後逐漸恢復
調節幅度則需要較長時間恢復，且三組在停藥一年之後仍有顯著差異
以上視覺功能在低濃度組皆有較快的恢復時間

三組當中，0.01%的atropine有較低的近視反彈，因此能有持續的控制效果，且有最低的瞳孔放大與調節損失，停藥後的恢復也較快。似乎對於學童控制近視在藥效與安全性之間有最佳的平衡。

另也有研究者將Atropine的副作用訂出3項目標毒性標準
分別1.為調節小於5D、2.瞳孔放大超過3mm及3.近距離視力無法看清楚J1。

以此標準實驗不同濃度的作用，結果發現當濃度高於0.05%時，皆完全無法通過此標準。
一直要低至0.012%的濃度才勉強通過

但即使是0.012%的濃度，三位受測者當中仍有一位瞳孔放大了3mm，調節幅度僅剩3.60D，且抱怨在戶外時有畏光的現象。

網路上也曾有網友自行稀釋Atropine至0.003125%的經驗分享


參考資料


Chia, A., Chua, W. H., Cheung, Y. B., Wong, W. L., Lingham, A., Fong, A., & Tan, D. (2012). Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology, 119(2), 347-354. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.07.031

Chia, A., Chua, W. H., Wen, L., Fong, A., Goon, Y. Y., & Tan, D. (2013). Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Changes after Stopping Atropine 0.01%, 0.1% and 0.5%. Am J Ophthalmol. doi: 10.1016/j.ajo.2013.09.020

Chua, W. H., Balakrishnan, V., Chan, Y. H., Tong, L., Ling, Y., Quah, B. L., & Tan, D. (2006). Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology, 113(12), 2285-2291. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.05.062

Tong, L., Huang, X. L., Koh, A. L., Zhang, X., Tan, D. T., & Chua, W. H. (2009). Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology, 116(3), 572-579. doi: 10.1016/j.ophtha.2008.10.020

COOPER, J. et al. Maximum Atropine Dose Without Clinical Signs or Symptoms. Optom Vis Sci, Sep 26 2013. ISSN 1040-5488.

度數配不足對於近視惡化的影響

小朋友近視了!

常見的問題之一就是，度數要配足嗎?  

啊不是要減一點? 不然會頭暈而且度數增加很快喔~

事實上，配不足才會讓度數增加較快!

1.美國一位私人的視光診所回顧性的研究，近視的惡化速度正相關於未配足度數
，也就是度數配得越不足，近視增加越快。

J Optom. 2014 Jul-Sep;7(3):147-52. doi: 10.1016/j.optom.2013.12.007. Epub 2014 May 10.

Under-correction of human myopia - Is it myopigenic?: A retrospective analysis of clinical refraction data.

Vasudevan B1, Esposito C2, Peterson C2, Coronado C2, Ciuffreda KJ3.

2.前瞻性的研究，配不足75度(0.75D)與全矯正相比，近視惡化速度一年多23度(0.23D)

一年近視增加度數--矯正不足組：-1.00D vs 全矯正組：-0.77D

Vision Res. 2002 Oct;42(22):2555-9.

Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression.

Chung K1, Mohidin N, O'Leary DJ.

3.同樣是前瞻性的研究，配不足50度(0.50D)與全矯正相比，近視惡化速度一年多17度(0.17D)
一年近視增加度數--矯正不足組：-0.99D vs 全矯正組：-0.82D

Clin Exp Optom. 2006 Sep;89(5):315-21.

The possible effect of undercorrection on myopic progression in children.

Adler D1, Millodot M.

視網膜影像清晰程度會嚴重影響近視的進展，度數配不足對於調節的幫助不大，但卻犧牲影像品質，反而使近視增加較快。

稍微降低的聚散反應(外斜)會增加在電腦工作時的舒適度

    隨著電腦的使用越來越普遍，電腦視覺症候群（CVS）發生的情況也越來越嚴重。

    影響電腦視覺症候群的因素之一是雙眼視覺機能，其中調節與聚散的反應至今還沒有太多的研究。

   

    本篇以20位受測者，測量30分鐘的電腦使用過程中，兩分鐘的間隔分別以Openfield電腦驗光儀及自製電腦軟體測量調節及聚散的反應，並於測試結束後以1到10評分不舒適的程度。

    
    結果顯示調節及聚散反應在30分鐘內並沒有明顯的變化。

    接著分析受測者的不舒適程度，發現與調節反應沒有相關，但與聚散反應則有高度相關性。

    進一步將受測者分為高症狀與低症狀兩組分析，發現完全精確的聚散反應反而比外斜的聚散反應呈現更不舒服的現象，也就是稍微降低的聚散反應會增加在電腦工作時的舒適度。

參考文獻

1. Juanita D. Collier, O.D., and Mark Rosenfield, M.C.Optom., Ph.D. Accommodation and convergence during sustained computer work. Optometry 2011;82:434-440

2.Jaschinski W. The proximity-fixation-disparity curve and the preferred viewing distance at a visual display as an indicator of near vision fatigue. Optom Vis Sci 2002;79:158-69.

白內障術後的調節相關討論

最近遇到一位白內障術後FCC異常低的客人，加上又有朋友在問白內障術後要如何配老花眼鏡? 所以查了一些關於這方面的資料。

一般觀念，白內障術後(當然指置換普通單焦點人工水晶體)，既然是人工的當然沒有彈性->調節力，ADD理所當然應該是要在+2.50D附近(雖然也並非總是如此)。


個人查到的資料有限，而且不是很新，大多都只有摘要，所以大概也只能做為一個思考方向，有待進一步的探討。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6511231
Apparent accommodation in pseudophakic eyes after implantation of posterior chamberintraocular lenses: optical analysis.
1984，似乎是日本人做的，39隻眼，稱為Apparent accommodation(明顯調節?)，結果 2.01 +/- 0.95 D.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2620421
[Apparent accommodation of the aphakic eye corrected by an artificial lens].
1989法國研究，51隻眼，結果1.89 +/- 0.91D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9590848

Apparent accommodation in pseudophakic eyes after implantation of posterior chamberintraocular lenses

1996中國，73隻眼，結果1.53 +/- 0.59D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19423492

這篇算新一點的，2009匈牙利，用的儀器也是這幾篇最新的，不過測調節的方式不太一樣，結果是0.83 D。

還有幾篇有提到一些測量方式，但沒有結果。
有些稱為假性調節。

不過整個看下來，似乎術後仍然會有調節的存在。

至於原因?
以上的文章中多數所做的測量為瞳孔大小、人工水晶體的位移，兩者相關程度較高，少數測量角膜曲度、像差的改變。

提供給大家一些臨床上的參考。

另外順便查到現在多焦點跟可調節的IOL進步很快，也許將來白內障術後也不需要戴老花眼鏡了喔。

固視偏差(Fixation Disparity)介紹

Fixation Dispaity(FD，固視偏差，或注視偏差，偏移，侈開…)

當我們注視一物體並看清楚時，我們以為眼睛做出正確對焦了，但其實並沒有….

因為瞳孔焦深的存在，我們的調節並不總是這麼準確

這稱為調節反應，有可能過度，但大部分是較少的

同樣地，當我們雙眼注視物體並呈現單一影像時，我們以為雙眼都對正了我們看的物體，但其實也沒有….

因為網膜上一微小容許區域的存在，我們的雙眼聚合也不是如此準確，會有一點誤差

這稱為固視偏差，有可能過度內聚，但多數是稍微不足的

這些情形在生理上是有好處的，可以減少視覺系統的負擔，並容許微小誤差的存在。

FD分析在處方稜鏡時是相當具有參考價值的一種方式，因為它代表的是在雙眼同時視狀態下的視覺參數。

缺點是無法提供其他有用的資訊，如動眼或調節方面，因此不建議做為獨立的診斷依據。

基本概念

1.   指一種狀況，當雙眼固視一物體時，影像並沒有確實刺激雙眼網膜對應點，但仍落在Panum’s fusion area內，因此被單一視。

2.   FD的存在表示，在雙眼視的情況下，（兩眼的）視線有輕微的過度聚合（內斜的固視偏差）或聚合不足（外斜的固視偏差）。

3.   這樣的偏差是很微小的，否則不可能有感覺性的融像（並不會出現雙重影像）。

4.   FD的單位通常用分弧來測量。如果表示成稜鏡度，通常小於0.25△，並且幾乎不可能超過0.75△。

5.   FD通常用主觀性的測量，比較兩個小線段（雙眼各看一個）的對齊情況。整個測試圖形中，除了中央固視區用來對齊的小線段之外，其他周圍的圖形都是雙眼同視的。

6.   FD的量等於，相對於所測試之融像目標的聚合刺激，雙眼主觀性角度偏差的總合。

7.   FD也與立體感有關，通常成反向關係。

臨床上測試及與分離性斜位的關係

1.  臨床上很多測量FD的儀器或設備並不能測出實際的FD值，而是偵測出FD的存在，並且使用稜鏡來使FD降到0。

      (最上面的圖片就是FD測試的其中一種)

2.  這些儀器的特性是藉由單眼各看一個圖案(或線條)，若這兩個圖案沒有上下對齊的話，就有FD存在。而用來使FD降至0的稜鏡量，也被視為associated phoria（關聯性斜位），測量時，除了中間一小區域外，其餘視野均在雙眼視的狀態下。

3. 之前所提的dissociated phoria（分離性斜位）指的是在整個視野中都沒有任何雙眼視的區域，並將雙眼影像分離。所用的方式有四種：（1）排除法，如遮蓋測試。（2）複視或位移，如Von Graefe technique。（3）扭曲，如馬篤氏鏡Maddox rod。（4）不融像或獨立物體，如stereoscopy phoria cards。

4.  通常同一個人Associated phoria所測出的量都會小於dissociated phoria。

5.  Associated phoria與dissociated phoria之間呈現高度相關的關係。

固視偏差曲線(FDC)

1. 簡單說就是加入不同稜鏡(X軸)去做多次FD測量(Y軸)，並將這些點連成曲線。

2. 所謂的FDC指的是由變換不同的稜鏡（X軸）所得到的FD（Y軸）。不同的人會有不同的FDC。

3.   可區分為四種types：

4.   Type I：在BI與BO兩端都有陡峭的曲線，約有60%的人屬於此類。

5.   Type II與TypeIII：分別在BO與BI端有平緩的線段，佔25%與10%。

6.  Type IV：只有中間區域對稜鏡的改變有變化，兩端都是平緩的線段。佔5%可能有融像方面的問題。

7.  FDC與x軸相交的長度，也就是使FD降到0時，所使用的稜鏡量，也就是所謂的Associated phoria。

8.  對稱中心點：FDC中間區域最平坦區域的中心點，也就是斜率為0的點。

9.  FDC的兩端一般是產生複影的點，通常近似於postive與 negative relative convergence。

計算性AC/A比值的計算公式探討

計算性AC/A比值的計算，經常困擾許多剛開始學習雙眼視覺的人
公式又百百款...


例如以下四本外國書與一本中文書
(為了一致性，有些英文縮寫有修改過)


1.Primary Care Optometry
 AC/A = 調節性內聚量/調節量


2.Clinical management of Binocular vision
 AC/A = PD + 近點工作距離X(近眼位-遠眼位)


3.Ocular accommodation
convergence and Fixation Disparity
AC/A = (近物之內聚需求-遠眼位+近眼位) / 近物之調節需求


4.Binocular Vision and Ocular Motility
AC/A = PD + (近眼位-遠眼位)/近物調節刺激


5.雙眼視機能-診斷與治療
與2.同  AC/A = PD + 近點工作距離X(近眼位-遠眼位)


雖然本人不喜歡背公式，但本著研究精神
還是試著對這些公式做一探討
(有經驗的人AC/A可以用心算的吧...)


基本上我們先從AC/A的原始定義來看
也就是第1本書的公式
AC/A代表當調節作用時，所相對應引起的調節性內聚的變化。
也就是 = 調節性內聚的改變量/調節改變量


一、首先看分子-調節性內聚的改變量
當物體由遠到近時，調節性內聚的改變量可以從遠眼位與近眼位得知


1.先假設遠方與近方的眼位皆為正位，因此改變量為(PD/FD)
   PD : 雙眼遠方瞳距(單位cm)
  定義距離 
  FD : 注視距離(單位m)，從物體到眼球旋轉中心的距離，約等於WD+0.027
   WD : 工作距離(單位m)，從物體到鏡框平面的距離，通常為0.4m


2.接下來考慮遠眼位
   當遠眼位為內斜時，內聚的改變量將減少，
   遠眼位為外斜時，內聚改變量將增加
   因此內聚改變量變成 (PD/FD-遠眼位)


3.再接下來考慮近眼位
   近眼位為內斜時內聚改變量會增加
   近眼位外斜時內聚改變量會減少
   因此內聚改變量再變為 (PD/FD-遠眼位+近眼位)


二、接著看分母-調節改變量
遠方調節刺激為0
近方調節刺激等於工作距離的倒數1/WD
調節改變量為1/WD - 0 = 1/WD




三、最後整理一下公式


AC/A = (PD/FD-遠眼位+近眼位) / (1/WD)


PD/FD事實上即為近物之內聚需求，調節需求為1/WD
整理一下 = (近物之內聚需求-遠眼位+近眼位)/調節需求
即為第3本書之公式


整理一下 = (PD/FD+近眼位-遠眼位) X WD----------------------公式1


若忽略鏡框到眼球旋轉中心之0.027m
也就是假設FD=WD，則可以簡化公式
->PD/FD X WD=PD


那麼公式就會成為 PD+(近眼位-遠眼位) X WD-----------------------公式2 
也就是第2本書跟第5本書的公式


若將WD換為調節刺激，WD=1/調節刺激
則公式就會成為 PD+(近眼位-遠眼位)/調節刺激
也就是第4本書的公式


四、所以結論是第2、4、5本書的公式皆為簡化公式，忽略鏡框到眼球旋轉中心之0.027m的距離，第3本書為完整公式
所以基本上若要計算完整公式可用公式1
簡化公式可用公式2


五、舉例試算一下
某人PD= 64mm，遠方2稜鏡外斜位，近方10稜鏡外斜位，工作距離40cm。


公式1
AC/A = (PD/FD+近眼位-遠眼位) x WD
=(6.4/0.427-10-(-2))x0.4= 2.8


公式2
AC/A = PD+(近眼位-遠眼位) X WD
= 6.4+(-10-(-2))x0.4=3.2

簡化公式多了0.4

若固定都是PD64mm與工作距離40cm而言

這個差距是不會改變的。

若PD或工作距離改變則這個差距就會不一樣了

*補充

簡化公式與完整公式之差別為
(PD+(近眼位-遠眼位) X WD)-((PD/FD+近眼位-遠眼位) x WD)
=(PD/FD)X0.027 -->即為內聚需求X0.027

當PD為64mm，WD為40cm時，差距約為0.4

當PD為70mm，WD為40cm時，差距約為0.44

依此類推。