HUMPHRISS IMMEDIATE CONTRAST (HIC，一種雙眼同時打開的驗光方式)

     在單眼驗光之後需要進行雙眼調節平衡，方式有很多種，其中一種較特別的方式為HUMPHRISS IMMEDIATE CONTRAST (HIC)。概念是先霧視非檢查眼，接著在檢查眼之前輪流以+/-0.25DS鏡片比較清晰度。

    此種方式的好處是兩眼皆處於開放狀態，有雙眼融像更接近真實視覺狀態，調節也能有較好控制。

    當比較兩片鏡片時。會有三種可能的結果，+0.25DS比較清楚、-0.25DS比較清楚、兩者相同。    

    但不同教科書上對於步驟及終點卻有不同的描述，又因為最原始的版本無法獲得，所以我試著比較手上三本有比較完整步驟的教科書，看看不同作者的作法。

1. Clinical Procedures for Ocular Examination 4th

/NANCY B. CARLSON,  DANIEL KURTZ

這本是大部分視光學校的屈光實驗教科書，書上對於終點是這麼描述的

• a. If the patient reports that the -0.25 D sphere is clearer, add-0.25 D to the correction (or take away + 0.25 D) and continue step 5 until the two views appear equal.
• b. If the +0.25 is preferred, add a +0.25 to the correction and continue step 5.
• If on the next comparison the patient prefers the -0.25, add the -0.25 and proceed to step 6.
• c. If the two views appear equal, leave the correction as is and proceed to step 6

...終點為直到兩片鏡片看起來相同．而正或負清楚則加入相對應鏡片之後到反向出現．

2. OPTOMETRY : Science, Techniques and Clinical Management

/Mark Rosenfield, Nicola Logan

• lf the patient is not accommodating, then they should immediately respond that the target is clearer with the minus lens.
• lf the patient gives one of three responses , either that
• (1) the plus lens is clearer
• (2) that there is no difference between the two lenses or
• (3) that the minus lens is clearer, but it makes the letters smaller or blacker,
• then it can be assumed that the patient is accommodating.
• With any of these three answers, additional plus sphere should be added and the test repeated until the patient has no hesitation in responding that the-0.25 DS is preferred.

...終點為負鏡片清楚．兩者相同或正鏡片清楚或負鏡片影像縮小則繼續加正鏡片

3. Clinical Procedures in Primary Eye Care

/David B. Elliott

• 6. If the patient immediately reports that the-0.25 DS is definitely clearer, repeat the demonstration of the lenses and ask if the-0.25 DS ‘is definitely clearer or just smaller and blacker’.
• Only add -0.25 DS if the patient immediately reports that the lens is definitely clearer.
• 8 .If the patient reports that the +0.25 DS is clearer or that there is no difference, add +0.25 DS to the refractive correction
• 10.Continue to compare the -0.25 DS and +0.25 DS until the +0.25 DS is immediately rejected.

...終點為正鏡片被立即拒絕．正鏡片清楚或兩者相同繼續加正鏡片

驗光或測視力時的距離要多遠?

圖片來源The Eyes Have It at Your Essential Eye Exam | Premier Health

先說結論，"越遠越好"。教科書上的距離都是20英尺或6公尺，國內驗光人員法規定是最短5公尺，若用鏡子反射則最短2.5公尺。

太短會發生什麼問題呢? 這會牽涉到光聚散度、眼睛調節與屈光不正的原理，主要會有兩個問題產生。

一、所測視力有誤差

首先當物體離眼睛越近時，物體發出的光越呈現發散狀態，越遠越不會發散，無限遠則接近平行光。

再來說到屈光不正，例如近視眼是一種眼球屈光力過強的現象(因此須戴凹透鏡矯正)，當物體位於眼前近距離時，物體發散的光正好與近視眼球過強屈光力抵銷，因此近視眼的人在未戴眼鏡時，不須調節即能看清近距離物體。

所以輕微近視的人在較短驗光室內能輕鬆得到良好的視力。

但這是不正確的視力結果。

例如近視-0.50D眼睛在2公尺驗光距離，不戴眼鏡即有最佳視力；而若在5或6公尺以上距離的標準驗光室，光線不再發散，此時視力即會變差。

二、驗光距離太短還會造成另一個問題就是驗光的度數會有誤差

當物體較近時，光線會發散，此時眼睛為了看清楚會動用調節力提高眼睛屈光力。

這在驗光時就會造成問題。

驗光過程我們並不希望眼睛處於用力調節的狀態，所以在度數裡面就會加入一部分的正度數去取代眼睛所提高的屈光力，結果就是會驗出較低的近視度數或較高的遠視度數。

例如在標準距離的驗光室驗出-1.00D的近視眼，在2公尺的驗光距離若同樣戴-1.00D將使眼球必須用力0.50D，此時若換成-0.50D的眼鏡，眼睛反而不需用力，所以會被誤判為近視-0.50D。

當然驗光過程牽涉到非常複雜的設定與程序，檢查距離只是其中一個環節。

合法的驗光所都有標準的驗光距離及有執照的驗光人員，或者大家檢查眼睛時也可以自行判斷或詢問驗光室的距離(成年男子一步約60公分)，太近的話須用鏡子反射，否則將有一定的誤差會產生。

參考資料

PRIMARY  CARE OPTOMETRY, 5th Theodore Grosvenor, O.D., Ph.D.,  F.A.A.O.

"Because rays of light diverging from a point 6m from the eye have a vergence of 0.17D on reaching the eye, "optometric infinity" differs from real infinity by an appreciable amount. When testing distances shorter than 6 m are used,what  effect should we expect this to have on visual acuity?

As long as letter size is such that a 6/6 (20/20) letter subtends an angle of 5 minutes  of  arc at the spectacle plane,an emmetrope or an uncorrected hyperope with reasonable facility of accommodation would be  expected to have no difficulty clearing up the letters at a distance less than 6 m.However, an uncorrected myope would be expected to have artificially high visual acuity under these circumstances. 

For example, at a testing distance of 3 m (10 feet), a 0.33 D myope would be in perfect focus and would  likely read at least one more line of  letters  than at the 6 m distance. In the experience of the author, visual acuity for uncorrected (and corrected) myopes becomes a problem for testing distances much closer than about 5 m (16 feet).

The effect of testing distance on visual acuity should not be confused with the effect of testing distance on refractive findings.  For an acuity chart at 4 m, the  vergence  of light is 0.25 & for all patients, no matter what the refractive  state, so myopes  will  tend  to  be  underminused  and hyperopes will tend to be  overplussed.  If the testing  distance must be less than 20 feet, the use of  a mirror system should be considered."

散光成像及鐘面圖30法則原理

散光為屈光不正的一種，與近視及遠視的不同在於其網膜上的像不成為一個焦點，而是兩條焦線。

在規則性散光當中，眼屈光系統的兩條主徑線分別在網膜附近成為兩條互相垂直的焦線。

依兩條主徑線的屈光強度而決定其前後

• 屈光力較強主徑線成像在前
• 屈光力較弱主徑線成像在後

以矯正鏡片的負柱鏡矯正屈光力較強的主徑線
定義屈光力較弱的主徑線為散光的軸度

多數人眼睛的垂直方向的屈光力較強，因此稱為順規散光

如上圖右

• 90度屈光力強，形成180度焦線在網膜之前
• 180度屈光力弱，形成90度焦線在視網膜之上，為散光軸

因此多數人在近視且順散，未矯正情形之下，會覺得垂直方向的線條較清楚。

也就是患者覺得清楚的方向與其處方軸度方向相差90度。

所以可以利用此原理，請患者陳述覺得最清楚的方向，判斷其散光軸度。

最簡單而普遍的方式就是鐘面圖，在霧視的情況下，讓患者觀看時鐘狀的圖形，描述其所見最清楚的線條，最清楚的鐘點數x30即為其散光軸度。

如上圖，患者覺得6-12最清楚，在時鐘上及視網膜上皆為90度方向，因此其散光軸度為與90垂直的180度。6x30=180

如上圖，患者覺得3-9最清楚，在時鐘上及視網膜上皆為180度方向，因此其散光軸度為與180垂直的90度。3x30=90

但到這邊卻無法解釋其餘角度，例如1-7清楚為散光軸度1x30，但在患者所見時鐘上卻是60度清楚(以三點鐘為座標0度)，而與60度垂直的是150度，並不是30度。

這是因為患者所見方向與檢查者所見試鏡架上的方向是左右相反的。

如上圖，3-9清楚時，雖然同樣為180度，但患者所見0度在時鐘的3點鐘(耳側)方向，而在試鏡架上耳側方向卻是180度。

如上圖，患者所見1點鐘為時鐘的60度方向，而實際上在患者的試鏡架上卻是120度。

如上圖，因此患者覺得清楚的方向在眼內為120度，模糊的是30度，因此其散光軸度為30度。

依此類推2-8方向清楚為散光軸度60度，最模糊焦線為60度，最清楚焦線為150度。

度數配不足對於近視惡化的影響

小朋友近視了!

常見的問題之一就是，度數要配足嗎?  

啊不是要減一點? 不然會頭暈而且度數增加很快喔~

事實上，配不足才會讓度數增加較快!

1.美國一位私人的視光診所回顧性的研究，近視的惡化速度正相關於未配足度數
，也就是度數配得越不足，近視增加越快。

J Optom. 2014 Jul-Sep;7(3):147-52. doi: 10.1016/j.optom.2013.12.007. Epub 2014 May 10.

Under-correction of human myopia - Is it myopigenic?: A retrospective analysis of clinical refraction data.

Vasudevan B1, Esposito C2, Peterson C2, Coronado C2, Ciuffreda KJ3.

2.前瞻性的研究，配不足75度(0.75D)與全矯正相比，近視惡化速度一年多23度(0.23D)

一年近視增加度數--矯正不足組：-1.00D vs 全矯正組：-0.77D

Vision Res. 2002 Oct;42(22):2555-9.

Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression.

Chung K1, Mohidin N, O'Leary DJ.

3.同樣是前瞻性的研究，配不足50度(0.50D)與全矯正相比，近視惡化速度一年多17度(0.17D)
一年近視增加度數--矯正不足組：-0.99D vs 全矯正組：-0.82D

Clin Exp Optom. 2006 Sep;89(5):315-21.

The possible effect of undercorrection on myopic progression in children.

Adler D1, Millodot M.

視網膜影像清晰程度會嚴重影響近視的進展，度數配不足對於調節的幫助不大，但卻犧牲影像品質，反而使近視增加較快。

主利眼的研究

關於主利眼的研究之前我有介紹一篇
汕頭大學/香港中文大學聯合國際眼科中心515041目的：探索屈光參差性近視者的眼優勢和近視程度的相關性及對近視進展的影響。

主利眼有時在驗光過程中做某些決定時(例如驗光終點若兩眼清晰度不同，要讓哪一隻眼睛較清楚?)，會是一個參考的依據，主利眼的神經衝動輸入大腦時要比非主利眼強。

以下這篇論文探討了主利眼與不等視、年齡與性別的關係。
大概是說統計上，非主利眼的屈光不正度數會較高。

其結論如下
1.主利眼在右眼佔61.7%，左眼35.6%
2.兩眼度數差距在0.50D以下，與主利眼關係不明顯
3.兩眼度數差距在2.50D以上，非主利眼近視度數較高的佔63.7%，主力眼近視較高的佔36.3%。
4.非主利眼通常較主利眼散光度數較高。
5.兩眼散光度數差距在2.50D以上，非主利眼散光度數較高者佔75%。
6.在29歲以下及30-39歲的族群，非主利眼有明顯較高的散光。

摘要如下

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Nov 25;52(12):9166-73. Print 2011.

Association between ocular dominance and spherical/astigmatic anisometropia, age, and sex: analysis of 10,264 myopic individuals.

Linke SJ, Baviera J, Munzer G, Steinberg J, Richard G, Katz T.

Source

Department of Ophthalmology, University Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistrasse 52, Hamburg, Germany. slinke@uke.uni-hamburg.de

Abstract

PURPOSE:

To determine the association between ocular dominance and spherical or astigmatic anisometropia, age, and sex.

METHODS:

Medical records of 10,264 myopic refractive surgery candidates were filtered. Ocular dominance was assessed with the hole-in-the-card test. Manifest refractive error was measured in each subject and correlated to ocular dominance. Only subjects with corrected distance visual acuity (CDVA) of >20/22 in each eye were enrolled, to exclude amblyopia. Associations between ocular dominance and refractive state were analyzed by means of the t-test, χ(2) test, Spearman correlation, and multivariate logistic regression analysis.

RESULTS:

Right and left eye ocular dominance was noted in 61.7% and 35.6% of the individuals. Ocular dominance had no significant impact on SE refraction in subjects with SE or cylindrical anisometropia <0.5 D. For anisometropia >2.5 D (n = 278) the nondominant eye was more myopic in 63.7% (SE -5.8 ± 2.64 D) compared to 36.3% (-4.69 ± 2.39 D; P < 0.001; adjusted P (Padj) < 0.001) for the dominant eye being more myopic. Nondominant eyes showed higher astigmatic power than dominant eyes (-0.95 ± 0.91 D versus -0.89 ± 0.84 D; P < 0.001). For astigmatic anisometropia >2.5 D, nondominant eyes exhibited a higher amount of astigmatism in 75% of subjects. Nondominant eyes of subjects <29 years and 30 to 39 years of age had a significantly higher astigmatic power than did dominant eyes of the same age group.

CONCLUSIONS:

In contrast to previous reports, this study, including myopic refractive surgery candidates, revealed that the nondominant eye was more myopic for SE anisometropia >2.5 and more astigmatic for cylindrical anisometropia >0.5 D.

度數與視力的關係1

”度數-屈光不正”與”裸視-未矯正視力”之間的關係。

一般人經常將度數與視力混為一談，事實上這兩者是完全不同的概念

視力指的是”你看得有多好”？ 而度數指的是你眼球光學系統的”誤差”情形。

當然誤差越大，看得越不好，不過一般只要經過適當的矯正，視力都能得到明顯的改善。

未矯正視力與屈光不正度數之間的關係是複雜的，並且相當因人而異。

其中牽涉到的有光學與生理因素。

在一般眼球健康的情況下，影響未矯正視力最大的因素是瞳孔大小，原因是光學的繞射與像差現象。

以下表格為屈光不正、瞳孔大小與裸視之間的關係。

可看到同樣是屈光不正100度那一行，瞳孔3mm的人不戴眼鏡可看到約0.8，瞳孔8mm的人卻只能看到約0.3。

	0.5mm	1mm	2mm	3mm	4mm	5mm	6mm	7mm	8mm
0度	0.56	1.11	2.00	2.22	2.00	2.00	1.82	1.82	1.82
50度	0.56	0.91	1.54	1.33	1.05	0.83	0.71	0.67	0.65
100度	0.56	0.74	1.05	0.83	0.61	0.45	0.38	0.36	0.34
200度	0.54	0.61	0.56	0.41	0.29	0.21	0.17	0.15	0.15
300度	0.53	0.51	0.33	0.24	0.17	0.12	0.09	0.09	0.08
400度	0.51	0.43	0.21	0.15	0.11	0.08	0.07	0.06	0.06
500度	0.50	0.36	0.14	0.11	0.08	0.06	0.05	0.04	0.04

出處http://www.docholladay.com/publications/TheRelationshipofVisualAcuity.PDF

瞳孔會因進光量、調節而改變，也會因年齡而改變，年齡越大瞳孔越小。

因此當兒童時期已經近視，因為瞳孔較大，其視力會較成年人差，只是常常自己並未發現，且此時是視覺發育的重要階段，更需要適當的矯正。

這也可以解釋為什麼散瞳兒童的視力會較差。

還有為何洞洞眼鏡或針孔會使未矯正視力變得清晰。

還有有些老年人看報紙不用戴老花眼鏡，因為度數不高且瞳孔較小。

瞳孔大小是否會影響紅綠測試?

紅綠測試是一種視光學中用來判斷球面度數(近視或遠視)是否超過或不足的方法


紅色較清楚表示近視度數不足，綠色較清楚表示近視度數超過了，遠視則相反。


一般在做此測試時，要求在暗室中，一方面瞳孔放大，調節較為放鬆


一方面紅綠對比較為強烈。


下列實驗探討了瞳孔大小與紅綠測試的關係。


結果是瞳孔大小並不會明顯影響紅綠測試的結果


There were no significant differences between the mean 


responses under all test conditions.


但較大的瞳孔(差距4mm時)，對個體的反應較為明確。

The variability of individual responses decreased with 


increasing pupil size


我的解讀是雖然室內燈光不會明顯改變紅綠測試結果 (例如原本紅色清楚變綠色清楚)


但較暗的燈光下，是有助於被測者的紅綠判斷(較為明確、快速)。


因此還是建議紅綠測試時，室內的燈光能夠儘可能暗。

J Am Optom Assoc. 1995 Feb;66(2):87-90.

Do changes in pupil size and ambient illumination affect the duochrome test?

Rosenfield M, Aggarwala KR, Raul C, Ciuffreda KJ.

Source

SUNY/State College of Optometry, Dept. of Vision Sciences, NY 10010.

Abstract

Vague and conflicting suggestions currently exist within the literature regarding the appropriate level of ambient illumination to use while conducting the clinical duochrome (bichrome) test. One proposal is that reduced illumination should be adopted since this allows the pupils to dilate, thereby increasing the chromatic interval and resultant test sensitivity. The aim of the present study was to determine whether changes in pupil size and ambient illumination do indeed alter the subjective duochrome response. Accordingly, eight young, visually normal subjects were dilated with 2.5 percent phenylephrine and tested while monocularly viewing the duochrome chart through 1, 3, 5 and 7mm artificial pupils. Additionally, the effects of performing the test through a 1.0 log unit neutral density filter and varying the overall room illumination were examined. There were no significant differences between the mean responses under all test conditions. The variability of individual responses decreased with increasing pupil size; however, a 4mm change in pupil diameter was required to alter the response variability significantly. Therefore it is recommended that the test be performed under the minimum practical ambient illumination conditions in order to minimize this variability.

驗光距離與度數的關係

是否有這種經驗，明明在驗光時，視標1.0看得很清楚，但實際上日常配戴時，卻覺得有點模糊?

可能就是因為驗光時的距離不夠的原因。

台灣地小人稠，驗光室的距離常無法達到標準的6公尺距離。

而較短的驗光距離對驗出來的度數有何影響呢?

答案就是，近視會被低估，而遠視會被高估。

也就是近視的人驗出來的度數會偏低，而遠視的人驗出來的度數會偏高。

正視眼的人甚至會驗出一點點遠視度數。

驗光距離越短，誤差就越大。

會產生這種誤差的原因就在較短的驗光距離，會誘發眼睛的調節。

人在看近物時，眼睛需要調節

看得越近，眼睛越吃力，調節就越多

所以調節刺激的大小就定義為與距離的大小成反比

例如6公尺的調節刺激 1/6 = 0.17D

2公尺的調節刺激為1/2 = 0.50D

以下假設於單眼情況下


假設一個實際近視度數100度也就是-1.00D的人

因為近視是眼屈光相較於眼軸來說過強的一種表現

可參考這篇

http://jim0423.blogspot.com/2011/04/blog-post.html

也就是他的眼睛屈光力相對於眼軸超過1.00D

若他在6公尺的驗光室檢查，因為調節的原因，他的眼睛屈光力要保留調節所需的0.17D

變成1-0.17=0.83，在驗光時加上-0.75~-1.00D的鏡片，他會覺得較為清楚。

驗出來會是近視75度到100度之間。

若在2公尺的驗光室檢查，那他的眼睛屈光力要保留調節的0.50D

變成1-0.50=0.50D，加上-0.50D鏡片會覺得清楚，驗出來會變成近視50度。

而正視眼的人，若在2公尺的驗光室驗光，因為要保留調節0.50D調節力

結果是加上+0.50D的鏡片覺得清楚，驗出來反而變成遠視50度。

而遠視眼的人剛好相反，驗出來度數會增加。

當然調節的反應不見得完全等於調節的刺激，還受其他因素的影響，但標準的驗光距離是維持驗光標準的其中一部分。