近視控制用藥Atropine的多面觀

資料來源: 鄭永豐眼科中心

http://www.eyedrcheng.com.tw/Ortho-K.asp?OrthoKID=17

Atropine的多面觀

1. Atropine藥效持續一星期，每天點用，調節力幾乎完全抑制，遠近無法調焦、瞳孔不能收縮。 

2. Atropine被誇大療效。

根據台大的研究報告，有數項疑點。

  a. 研究過程有瑕疵：實驗組和對照組同樣以0.5% Tropicamide散朣驗光數據為開始基準點。但是實驗組在Atropine狀態下應該可以推論，基準點應該更降低0.50D以上(誤差)；對照組則因為前後散朣劑相同，可以假設沒有誤差。如此一來，所有宣稱為Atropine治療效果的度數差異，其實都可能是來自於實驗設計上的誤差值。

  b. 實驗過程退出實驗者眾多，這可以表示，療效不佳者因失望而退出，這些加深快速者的退出，在統計上已經足以影響和對照組的差鉅。

  c. 療效個別差異性極大，這在藥物學上而言已經屬於”療效不可靠的藥物”，不值得衛生署大力推廣。

  d. 藥物有反彈作用(Rebound phenomenon)，一旦停藥近視可能急速惡化。有些醫師甚至只在冬天使用，夏天改用輕微的藥以避免強光傷害，殊不知幾輪下來，度數反而急速反彈升高。

3. 對於視覺功能的危害

  a. 睫狀肌在長期廢用之下，將步入不可逆的調節功能低下或喪失：

醫師都該有一個常識，凡是肌肉如果長時間廢用，必導致肌肉萎縮甚至纖維化，而不可逆轉。對於一個斷掉的手臂，打石膏固定的期間都還要早期復健(early rehabilitation)，而且要及早拆除石膏，以免使肌肉萎縮到無法復原的程度。台大對調節肌肉的研究，包括這一項嗎？目前有限的觀察，長期廢用導致調節力永久喪失是非常可能的。

  b. 調節力無法使用，將使內聚力一併受影響：

我們知道，AC/A比例約4~6：1，如果不使用調節力而改用雙光眼鏡閱讀，調節性內聚力將減少15-18稜鏡度，而必須動用雙眼融像儲備力量來彌補。這項彌補力量最高只能到達15-18稜鏡度，所有點藥又使用雙光眼鏡的兒童，被迫以體能極限的狀態來閱讀，久而久之，容易疲勞，閱讀效率低落，甚至可能引起眼位不正(斜視)，雙眼視覺功能障礙(Binocular dysfunction)。台大甚至連雙眼視覺功能及調節內聚功能都無法檢測，如何能明白問題的嚴重性並負起研究解決的責任？ 

  c. Atropine對於閱讀能力的影響，不是以多焦眼鏡就能解決：

首先，小朋友使用多焦眼鏡必須調整頭部位置，這樣的要求有時連大人都做不到，對於頑皮的兒童，鏡架時常變形，有多麼困難可想而知。其次，b.項的說明，影響閱讀重大。再者，眼球追蹤(Saccadic eye movement)也因為藥物、調節力和內聚力的改變而可能受影響。這可以很科學的以DEM(developmental eye movement )測驗(test)來研究，台大沒做。

  d. 綜合而言，Atropine對於視覺和閱讀功能的影響，的確是藥物可能控制近視加深的原理之一：

因為閱讀困難，達到逞罰閱讀的目的，學童減少直視書本、螢幕或閱讀的時間，因而減緩部份人的近視加深速度。對於仍然強迫自己閱讀的兒童，卻可能造成壓力，反而促使度數加深或形成雙眼視覺功能障礙。這可以解釋為何研究過程，Drop out rate偏高，有效和無效者差距甚大，而平均仍能顯示有效的原因。台大並未對Atropine使用者閱讀行為的改變，做過任何研究。

  e. 臨床上許多閱讀困難的兒童在點Atropine後：

已經無法分辨其調節力和雙眼視覺功能障礙到底是原發性還是藥物所致，不停藥無法改善閱讀，停藥又怕反彈，處理上非常棘手，已經是一項公害。

  f. 世界上沒有其他國家如此廣泛且持續地推展Atropine。台灣成為世界唯一的奇蹟：

談到這一點，Atropine擁護者最常有的反應是，西洋人不懂近視。問題是，亞洲鄰國日本、韓國難道也不懂嗎?為何這個道理只有台灣的醫師懂得，而近視比例卻還節節上升?如果不是台灣醫師太聰明、太優秀，知人所不知，就是大家太容易被權威所愚弄。

4.長時間點藥對視網膜和青光眼的影響，沒有任何研究報告，30-40年後所造成國民的眼睛傷害，誰來負責。

   a. 不可逆的調節功能低下或喪失。

   b. 調節力無法使用，將使內聚力一併受影響。

   c. Atropine對於閱讀能力的影響。

   d. 停藥又怕近視度數反彈。

角膜塑型鏡片對兒童可能的傷害

資料來源:台灣展鑫醫療器材有限公司  展鑫觀點

作者：Laurie Barclay, MD
審閱：Gary D. Vogin, MD
      　March 3, 2004 -

      整晚戴著角膜塑型隱形鏡片(OKL) 矯正近視可能對兒童有害，這項對六個病例的研究發表在三月份的Ophthalmology。研究人員建議與患者和家長討論可能的危險時要參考這個資訊。
      香港中文大學的Dennis S. C. Lam FRCS FRCOphth在新聞稿中表示，一般的民眾必須意識到整晚戴著角膜塑型隱形鏡片是不符合生理學的，這與非常嚴重的視覺上明顯的併發症有關。
      角膜塑型術是一項具爭議性的非手術治療近視方法，首次在1960年代使用，目前在中國等地方廣泛使用。它包含適應一系列的硬式隱形眼鏡壓迫眼球表面把角膜壓扁，達到把角膜變成凹透鏡的效果，從而將光線的聚焦回復正常至視網膜上。但是，有效性和長期效果還不清楚。
       從1999年3月到2001年6月，研究人員評估了六例角膜塑型隱形鏡片相關角膜潰瘍兒童患者，其中有五個女孩、一個男孩，年齡介於9至14歲，平均年齡為12歲。所有的孩子出現單側潰瘍，開始角膜塑型隱形鏡片治療後發生感染的時間3至36個月不等，平均為16.6個月，每晚配戴時間8至12小時，所有的患者喪失最佳視力敏銳度，五個患者檢體培養出陽性Pseudomonas aeruginosa。
      研究的侷限性，包括缺少是否配戴被設計為角膜塑型術的隱形眼鏡、是否鏡片材質的設計為高氧穿透性、配戴是否恰當。
      潛在導致角膜潰瘍和感染危險增加的因素，包括整晚配戴使得角膜不能接觸到氧氣，對角膜上皮的強迫外力造成擦傷、變薄、水腫等。研究人員強調，其它角膜塑型隱形鏡片相關問題，包括高費用，大約是傳統氣體穿透性鏡片的十倍，配戴的動機低、眼外傷的危險增加。英國角膜塑型學會報告角膜塑型隱形鏡片的其他可能併發症，包括散光、角膜疤痕、角膜感染。
      美國角膜塑型學會的發言人Thomas L. Steinemann表示，家長需要仔細考慮這種治療，矯正屈光的偏差可能僅是暫時性的。但是，隱形眼睛會造成不適，可能導致感染和永久的視力喪失。
      美國FDA僅核準了一個夜晚配戴的角膜塑型隱形鏡片，是由fluorosilicone acrylate為材料的、有高透氧性。研究人員希望對兒童角膜塑型的安全性、衛生、角膜創傷和感染的危險，以及隱形鏡片對內皮功能的影響等作進一步研究。
      必須教育家長和孩子有關隱形鏡片相關感染的症狀，以及即時尋求眼科檢查和治療，對角膜塑型術併發症警覺性的提昇和正式的大規模公共衛生研究是探討這個議題最安全和有效的方式。

Orthokeratology Lenses May Be Harmful to Children
By Laurie Barclay, MD Medscape Medical News
March 3, 2004 —

    Overnight wearing of orthokeratology contact lenses (OKL) to correct myopia may be harmful to children, according to a series of six cases published in the March issue of Ophthalmology. The investigators recommend including this information when discussing risks with patients and parents.
   "The general public must be aware that overnight OKL wear is nonphysiological," senior author Dennis S. C. Lam, FRCS, FRCOphth, from the Chinese University of Hong Kong, says in a news release. "It may be associated with very serious and visually significant complications."
    Orthokeratology is a controversial, nonsurgical treatment for myopia first developed during the 1960s and currently gaining popularity in countries such as China. It consists of fitting a series of rigid gas-permeable lenses to modify the shape of the cornea and temporarily reduce, modify, or eliminate the refractive error. However, the efficacy and long-term effects are still unclear.
    From March 1999 to June 2001, the investigators evaluated six consecutive cases of OKL-related corneal ulcers in children who presented to a tertiary referral center. There were five girls and one boy, mean age of 12 years (range, 9-14 years). All children had unilateral ulcers, with onset of infection 3 to 36 months (mean, 16.6 months) after beginning treatment with OKL, wearing them for 8 to 12 hours nightly. All had a resultant loss in best corrected visual acuity, and five of the six children had positive cultures for Pseudomonas aeruginosa.
    Limitations of this case series include lack of data concerning whether the contact lenses worn by the children were designed for orthokeratology, whether the lenses were made of materials designed for high-oxygen transmission, and whether they fit properly.
    Factors potentially contributing to increased risk of corneal ulcers and infection may include oxygen deprivation of the corneas from overnight wear, and compressive forces on the corneal epithelium resulting in abrasion, thinning, and edema, according to the authors. They also note other problems with OKLs, including high cost (approximately 10-fold that of traditional gas-permeable lenses), low motivation in children for contact lens wear, and increased risk of eye trauma in children. The British Orthokeratology Society reports that other possible complications from OKL include astigmatism, corneal scar, and corneal infection.
    "[Parents] need to consider this option carefully," says American Academy of Ophthalmology spokesperson Thomas L. Steinemann, from Case Western Reserve University in Cleveland, Ohio.
    Corrections to the refractive error may be only temporary. However, the contact lenses can cause some discomfort at the very least, and possibly lead to infections and permanent vision loss."
    The U.S. Food and Drug Administration has approved only one OKL for overnight wear, one made of fluorosilicone acrylate, which is reported to have high oxygen permeability. The authors mandate further research on the safety of orthokeratology in children, and on proper hygiene, risks of corneal trauma and infection, and long-term effects of contact lenses on endothelial function.
    "Parents and children must be educated on the symptoms of contact lens–related infections and the need for immediate ophthalmic consultation," they write. "An increased vigilance for orthokeratology complications and formal large-scale public health studies may be the best way to address the safety and efficacy of such lenses."

Ophthalmology. 2004;111:590-595
Reviewed by Gary D. Vogin, MD



資料來源:台灣展鑫醫療器材有限公司  展鑫觀點

稜鏡的臨床應用簡介

稜鏡是用於處理雙眼視覺異常的工具之一，利用光學上稜鏡可改變光線行進方向，可幫助我們調整雙眼之間眼位的偏差情形。

稜鏡的介紹
http://jim0423.blogspot.com/2011/04/blog-post_28.html


稜鏡的使用遠比我們想的廣泛，而我們並不自知，
思考一下，多數人只有一付遠用眼鏡，在看近時，眼睛位置必定偏離了光學中心，此時即產生了稜鏡效應，而我們大部分並沒有特別感覺。



以下節錄自Clinical Management of Strabismus/Prism Applications    p.95
Elizabeth E.Caloroso, O.D., M.Opt., FAAO
Michael W. Rouse, O.D., M.S.Ed., FAAO

稜鏡於臨床上的應用有很多種，緩解稜鏡是最常被處方的一種。
這裡介紹稜鏡的七種類型。
Many types of prism applications are available for clinical
use,  with  relieving  prisms  prescribed  most  frequently.
This chapter includes a review of seven prism types (re-
lieving, corrective, overcorrective, inverse, yoked, rotat-
ing, and regional) and prescribing criteria, with specific
guidelines for prescribing relieving prisms for heterophores
and intermittent strabismics. Other types of prism appli-
cations prescribed for constant strabismics are described
only briefly, with some indicatioins of their clinical uses.
However, the integration of prisms into the total treatment
program for constant strabismus and its associated visual
anomalies is included in the chapters discussing specific
patient types and treatment sequences.

一、緩解稜鏡
降低融像聚散的需求。處方稜鏡度數小於眼位偏差值
Relieving  Prisms
Relieving prisms optically reduce the demand to fusional
vergence that controls the deviation and results in bifixation
of  a  viewed  target. The  prism  power  prescribed  is  less
than  the  oculomotor  deviation  (i.e.,  the  phoria  in
heterophoria  or the dissociated  deviation  in  strabismus)
and has its base in the opposite direction to the eyetum
(i.e., BI for exo, BO for eso, BD for hyperdeviations, and
BU for hypodeviations).

二、矯正稜鏡
完全消除雙眼偏差值，也就是使融像聚散需求降為零。處方稜鏡度數等於眼位偏差值
Corrective Prisms
Corrective  prisms  optically  eliminate  the  oculomotor
deviation. The prism power prescribed equals the size of
the oculomotor deviation and has the base in the opposite
direction  to  the  deviation.  Thus,  the  residual  vergence
demand is zero and the retinal images are centered on the
foveae.  Sensory  fusion can then  occur without the need
for fusional vergence—that is, assuming that the strabismic
eye is not suppressed. When deep suppression exists, the
goal of stimulating normally coiresponding retinal areas
while the eyes remain in the strabismic posture is achieved,
but  the  additional  goal  of  establishing  normal  sensory
fusion might not be attained.

三、過矯正稜鏡
改變雙眼偏差的方向，處方稜鏡度數大於眼位偏差值
Overcorrective  Prisms
Overcorrective prisms  optically  change  the direction  of
the oculomotor deviation. In such cases, the prism power
prescribed is larger than the oculomotor deviation and has
its base in the opposite direction to the eyetum. The most
commonly  prescribed  power  equals  the  dissociated  de-
viation  plus  10  pd.  Thus,  the  prism  moves  the  retinal
image beyond the fovea  of  the viewing  eye, and  to the
opposite hemiretina than previously stimulated, assuming
that  no  vergence  movements  occur.  Motor  stimulation
becomes opposite to that present without the prisms. For
example, an esodeviation becomes an optical exodeviation,
and the image of the viewed target is now in the temporal
retina  rather  than  the previously  stimulated  nasal  retina
(see Figure 6.8).

四、反轉稜鏡
增加稜鏡聚散的需求。處方稜鏡方向與眼位偏差相反
Inverse Prisms
Inverse prisms optically increase the demand to the con-
trolling  fusional  vergence. The prism prescribed has its
base  in  the  same  direction  as  the  eyetum  (i.e.,  BO  for
exodeviations and BI for esodeviations). When the patient
is  able  to  achieve  bifixation  of  a  zero-demand  target,
fusional vergence controlling the deviation has increased
an amount equaling the prism power. Thus, inverse prism
application serves as a passive therapy method prescribed
to improve the strabismic's fusional-vergence ability. The
initial prism power is usually 2 to 6 pd and is prescribed
for full-time wear or for specific visual activities. Prism
power is then increased in small steps on a weekly basis
by applying Fresnel or clip-on prisms until the compen-
sating fusional vergence response is at the desired level.

五，共軛稜鏡
同時改變雙眼影像位置，朝同一方向。改變雙眼主要注視方向
Yoked Prisms
Yoked prisms optically move the retinal images of a fixed
target in a parallel direction toward the base of the prism,
and  the  apparent  target  toward  the  apex  of  the  prisms.
Thus, both eyes turn synergistically  away  from primary
gaze into a different field of gaze (see Figure 6.9). Prisms
with  parallel  bases  are  prescribed  bilaterally  with  both
bases right, left, up, or down. The selected prism power
differs among patients, according to their diagnostic profile,
but most frequently is between 5 and  10 pd. Because each
eye makes  a  version  movement  toward  the  apex  of  the
prism, they have also been called "version prisms."

六，旋轉稜鏡
定期改變稜鏡的方向。有助於異常網膜對應恢復
Rotating  Prisms
Rotating prisms provide  a method  of  changing  sensory
input  for  the  constant  strabismic  patient,  which  may
precipitate a change from anomalous to normal process-
ing  (Borish  1970,  p.  1303).  The  base  of  the  prism  is
rotated in a circular pattern at specific time periods. An
example would be to prescribe a 10 pd BU round Fresnel
prism for the right eye and then each week to change the
base to BO, BI, BD, and then to repeat the sequence of
rotations. The  power  of  the prism  may  vary, but  10 pd
seems  to  be  the  most  popular.  Rotating  prisms  are  yet
another form of disruptive prism application. Monocular
viewing  with  the  rotating-prism  technique  is  a  therapy
designed  for  amblyopia  treatment,  whereas  binocular
viewing with the rotating-prism technique is a method for
treating anomalous correspondence.

七、區域稜鏡
鏡片上不同區域有不同稜鏡，用於不同距離或方向有不同稜鏡需求
Regional  Prisms
When different amounts of prisms are needed for different
distances  or  gazes,  the  design  of  the  spectacles  can  be
very  difficult  or  at  times  even  impossible  if  ground  or
decentered prisms are used. More than one pair of spec-
tacles may be necessary to obtain the needed prism powers.
Having to change glasses may be a difficult visual solu-
tion  for  many  of  these  special  patients.  To  solve these
problems, Fresnel prism may be applied in strips, so that
multiple prism powers can be prescribed on one or both
lenses (Scott 1978). Regional prisms are typically multiple-
powered  relieving  prisms.  However,  in  some cases,  re-
lieving and yoked prisms are combined in regional strips
to obtain binocular vision in specific distances and gazes.

Phoroptor驗光後仍需試鏡架試戴

轉貼自Ching-Hua Peng

使用綜合驗光儀(Phoroptor)做自覺式驗光後，得到的驗光結果雖然已經很準確，但是還得用試鏡架試戴做適當的調整。因為試鏡架比起驗光儀，更趨近於真實眼鏡的配戴狀態。大致的原因如下：

光線亮度：

   由於驗光儀一般都在驗光室內使用，在進行自覺式驗光時，環境背景亮度較暗，得到的度數是適合稍暗的環境。而患者在實際生活中的環境亮度是多變的，所以還需要試架試戴，給患者體會在不同亮度下的感覺，有無畏光、刺目等等，並加以適當調整。

視標距離：

   由於驗光室空間有限，視標距離通常無法達到6公尺，患者因此不能完全放鬆調節，戴上試架後，走出驗光室，可以不受空間的限制，看得更遠，調節更為放鬆。

頂點距離：

   每位患者的頭、臉型和眼眶凹陷度不同，會導致鏡片到角膜距離的改變，驗光儀受限於頭形或額靠深度，有時不能在規定的頂點距離處驗光，此時就更需要經由試鏡架了解患者的感受，尤其是高度數患者。

鏡片像差：

   驗光儀視孔的大小，和實際眼鏡的像差情況不同；另外，患者位於驗光儀視孔後，只能直視前方，而戴試鏡架時，眼球能四處轉動，可以體會鏡片周邊的情況，了解視物體時有無變形、頭暈等。

頭位變化：

   患者在驗光儀後的頭位可能有所偏斜，對於散光患者，頭位改變可能導致散光軸位的偏差，經由試戴時有無視物模糊、變形等可以發現這種偏差；或經由試戴了解患者對這種偏差能否耐受，這一點對於某些斜軸的散光患者、或新舊度數前後兩次散光變化較大的患者尤其重要，並根據實際情況加以調整。

近感性調節：

   由於綜合驗光儀體積較大，患者貼在其後，會引起一定量的近感性調節，而試鏡架體積較小，患者有時甚至會忽略它的存在，試鏡架所引起的近感性調節相對減少。

患者的視力需求：

   如與原舊眼鏡度數有差異時，可以經由試戴去了解患者是否接受新處方；或對於微小球面、散光度的增減；或對於有些老花前期患者，經由試戴可以了解在近視度數全矯時，是否導致看近困難等等。

   與傳統插片法比較，綜合驗光儀在自覺式驗光上所得到的結果，相對準確很多。但有些視光師在觀念上對試鏡架試戴並不重視，常直接將驗光儀上的度數，作為患者的最終處方。或有時患者嫌試鏡架難看、或怕麻煩，而沒有認真配合完成試鏡架上做最後微調，這些原因往往會導致新眼鏡配戴時，視力無法達到清晰、舒適、持久的要求。綜合以上所述，視光師在使用驗光儀做完自覺式驗光後，必須再使用試鏡架試戴，根據患者的實際反應進行調整後才能下處方。

PS：對高度數患者，由於試鏡片是一層一層插入試架，常常因為重量而下滑使其遠離眼睛，患者會抱怨看到光影(多片鏡面反射的結果)或視物不清楚…，結果處方又錯誤增減了度數…。雖屬細節，卻不得不注意。

AC/A比值的簡介

轉貼Ching-Hua Peng

一. 眼的三聯動和AC/A比的概念

眼的三聯動：當眼睛進行調節時，睫狀肌收縮，晶體變凸，屈光度增加，使焦點落於視網膜上。調節時，眼睛有內旋，增加聚合量，隨著瞳孔縮小，會使焦點的深度（Depth of Focus）上升，然後眼睛根據焦深進行調節量的控制，這樣眼睛才能看清楚近方物體。簡言之：調節增大>>聚合增大>>瞳孔變小>>焦深上升>>調節量控制。聯動的作用是為增加神經支配效益和同步協調性，它們之間的關係有調節性聚合(AC)與聚合性調節(CA)。CA/C在臨床上使用較少，並未廣泛應用，且測試需要也較困難。

二. 聚合 (Convergence)種類，學理上分為四種:

1.張力性聚合 Tonic convergence ，生理的安靜眼位。測量方式 : 正視的人或是屈光不正矯正後的遠距離隱斜量就是張力性聚合..

2.融像性聚合 Fusional convergence，保持雙眼單一視的聚合。測量方式 : 可藉由稜鏡引發視網膜對應差異導致複視時測出，看遠時要維持融像抵銷遠距離隱斜量也會用到融像性聚合。

3.調節性聚合 Accommodative convergence ，由近距離或藉用負度數鏡片，刺激調節而聯動眼睛的一種聚合。測量方式 : 稜鏡分離法。

4.近感性聚合 Proximal convergence ， 眼睛看著物體漸漸接近時產生的聚合。測量方式 : 量很小無法直接測得，有人以計算性Calculated AC/A 的值減去 Gradient AC/A的值，就認為是近感性聚合的量，其實並不準確，因為 lag of accommodation的量也包括在裏面。

以上四種聚合量最大的應屬調節性聚合，所以 AC/A比的應用在雙眼視力分析上占有重要地位。

三. AC/A比值概念

Fry (1937) 提出眼睛每作1.00D的調節必聯動一定量的眼睛聚合，這聚合與調節之間的關係每個人都有差異，且成一定比率，叫做 AC/A 比。在臨床上作為診斷與處理眼視覺異常的重要依據，正常的值為4△±2/D。

四. AC/A 比的測量

國際上視光師常用的有兩種，介紹如下: 

公式探討

(1) 計算性(Calculated) AC/A比：

 公式 : AC/A = 調節性聚合 / 調節性刺激的改變

   AC/A= PD cm + (NP-DP)*(0.4)， (通常忽略2.7cm迴旋點距離) 

   AC/A=PD cm＋ 看近距離m × （近眼位－遠眼位），(眼位exo取－，eso取＋) 

       *PD 瞳距 單位 公分

       *NP 近方斜位量

       *DP 遠方斜位量

       *0.4 m 到眼球迴旋中心的調節刺激，單位公尺

       舉例：

       某人PD6.4cm，遠方斜位為4EXO，近方斜位為8EXO 

       AC/A＝6.4＋0.4(－8－(－4))＝4.8

 Calculated 的優缺點

 1. 優點：

  a.公式假設眼睛用適當的遠方矯正視力之的度數（MPMVA），AC/A比值為線性的。也就是說，計算性AC/A與眼睛調節所聯動的聚合改變值是線性。可以方便理解在不同調節下所需要的聚合值比例為固定值。

  b.近方檢測時沒有附加其他度數來改變聚合開散。

  c.檢測方法方便，可靠，真實。

 2. 缺點：

  近方眼位測試時，由於近感性聚合(Proximal Convergence)的存在，所以測試出來的值偏大點。

 3. 一般情況

  a.計算AC/A值正常範圍：4△/1D～6△/1D。

  b.瞳距的大小直接影響計算性AC/A的高低，瞳距越大，計算性AC/A值越大。

  c.計算性AC/A值不能為零和負值。

(2) 階梯性(Gradient) AC/A 比：Gradient AC/A比的測量前先要矯正屈光不正，再測近方斜位量，接著加入±1.00 D 鏡片再測一次近方斜位量，兩次因為1.00D的調節相差的量即是，Gradient AC/A 比。 

  公式＝( 近眼位△ －( 近眼位 +1.00DS後眼位△))/ +1.00D 

 Gradient 的優缺點 

 1. 優點：

  a.在測試階梯性AC/A時，沒有近感性聚合(Proximal Convergence)涉入。因為都是近距離測試，所以不存在近感性聚合涉入。

  b.在測完近眼位後，直接加入度數馬上就知道AC/A值，不必經過計算。

 2. 缺點：

  a.焦深（Depth of Focus）問題，對測試結果會有影響。由於都是看近，因此亮度、瞳孔與距離等影響比值較明顯。

  b.當患者有調節問題時，所測試出的數據不可靠。

  c.多做一個測試，增加視覺檢查時間。

 3. 一般情況 

  a.通常階梯法測得值較低，大於4/1可認為偏高。

  b.焦深可引起AC/A偏低，尤其是使用低度的外加度數進行測量時。

五. 兩種AC/A的比較

1. 由於計算性AC/A是採用遠近眼位，在測試近方時，眼睛加上近感性聚合(Proximal Convergence)影響而變大，而階梯性AC/A都是在看近時測試的，兩數值可以抵消，又受到近方調節遲緩 (lag of accommodation) 的影響，所以“計算性AC/A”較大於“階梯性AC/A”。

2. 計算性AC/A 比階梯性AC/A更可靠。雖然計算性AC/A大一些，但沒有太多其他因素來影響，同一個人在不同地點多次測試下，計算性AC/A還是比較一致。影響階梯性AC/A的因素較多，例如精神、亮度、調節等等。

3. 階梯性AC/A直接表現出外加度數後對斜視角的影響，對後續檢查更有其實用性。外加度數(使其增減調節)在視功能訓練中常常用於改變斜視角的值，不管隱斜或顯斜視。

  

4. 以上兩種AC/A 測量方式是國際上常用的，各有其優缺點，每個視光師看法不同，所選擇的測量方式也不一。

節錄於 Primary Care Optometry

驗配兒控漸進鏡片的四項考量

修編自"愛眼視光網"

 兒控鏡片是漸進多焦鏡片的一種，又稱為兒童近視控制鏡片。它的主要參數是下加光度ADD +1.50D(一般設計) 。兒控鏡片最早是由美國蘇拿(SOLA)公司生產與銷售。它是根據兒童眼球的結構、日常活躍的生活方式和閱讀形態來設計，兒控鏡片可以提供寬闊的遠用光區、超寬而且位置較高的近用光區，僅有10mm的較短累進光帶，能有效減緩近距離視物時睫狀肌調節過度緊張，進而達到控制近視度數緩深的效果，預防假性近視的發生。

     也有人將兒控鏡片用於近、遠視ADD=+1.50D的老花眼患者。但兒控鏡片的設計是針對兒童眼睛，漸進累進帶很短，又因兒童適應能力強，兒控鏡片用硬式設計(Hard Design)，以至周邊變形區變形嚴重，不太適合適應能力較弱的老花客層，如果老花眼已配好後而且確實適應了，但對於以後ADD加深重新配鏡也帶來困難，要重新適應新鏡片的設計。

    兒控鏡片真有那麼好嗎？

    真的能有效的控制近視的發展嗎？

    每個學生都適合配戴兒控片嗎？

    有散光者配戴也適合嗎？

    它對視覺沒有副作用嗎？

    外隱斜(EXO)也能戴嗎？

    長期配戴者看近視覺功能也很正常嗎？

    正負相對性調節呢？

    對正常的融像功能有影響嗎？

    什麼樣的人最適合配戴兒控鏡片呢？為什麼?

    而什麼人最不適合用兒控鏡片呢？

    兒控鏡片的研究論文可靠嗎？……

     這麼多的問題，下面我們來說明分析。為了更了解兒控鏡片的功能，我們先要了解眼睛的一些基礎知識。一是眼的三聯運動；二是AC/A比值的意義；三是眼位與立體視的關係；四是調節幅度(AMP)與正負相對性調節(NRA PRA)。

一．眼的三聯運動：

     人眼在看近時，眼睛所帶來的三種運動，“調節→聚合→縮瞳”。更詳細的說法是：眼睛看近時，會調節水晶體增加屈光力，雙眼聚合形成雙眼單視功能，瞳孔縮小來調節焦深。為了讓焦點在視網膜上有良好成像，焦深的程度又影響了調節的力度與縮瞳的大小。這個過程就是人眼看近的三聯動。三聯動確保了良好的看近功能與雙眼單視功能，人眼進行了一系列的配合動作，確保能清晰快速的看到近方物體。如三聯運動其中一個受到了影響或是改變，人眼的看近功能將受到嚴重的影響，如聚合不足，容易造成雙眼單一視功能，也就沒有立體視，無法持久的看近；如調節不足，無法看清近處物體，會很容易產生視疲勞。

     那麼兒控鏡片使用後，調節力會減少，但聚合並沒有減少，縮瞳沒有改變，焦深有所改變，這樣好好的一個三聯運動就會失去平衡，長期使用兒童近視控制鏡片，會引起調節力下降，從而減少了調節幅度，但卻增加了聚合的負擔，容易引發聚合疲勞，長期使用也可能會造成調節功能下降這些視功能問題。 

二．AC/A比值的意義：

     這個概念就是當人眼看近時所用到的調節力就會帶來相應大小的聚合力，我們正常的眼睛，一般情況下每使用1.00D調節力就會帶來4~5△的聚合(4~5△AC/A比值)，這樣能讓人眼在看近時保持持久與舒適。如果調節功能發現了改變，而聚合又不變的情況下，那麼會使眼動用內直肌做出過多的力量來產生聚合。這樣長期下去，眼睛會為了適應這樣的現象，產生看近聚合負擔增加。當聚合量增加時，由於眼外直肌被拉長而過度的壓迫眼球顳側壁，可能從而使眼睛壓得更為扁長，這樣眼軸也會變長，近視度數加深。

     使用兒控鏡片後，那些正常AC/A比值的人，像上面所說的一樣，並沒有減少近視的發展，只是放鬆了調節，並沒有放鬆聚合力；那些聚合力不足的人若使用了，就嚴重些，本來調節所聯動的聚合就很少，現在又放鬆了調節，那聚合完全要靠眼睛融像儲備(Fusional reserve)引來內直肌聚合，這樣的人並不能持久的看近，慢慢的會使眼睛放棄雙眼單一視功能，那麼立體視覺也就退步，進而引發外斜視的發生；AC/A比值高的人使用兒控鏡片，這種人比較適合配戴，因為AC/A比值高，調節引來過多的聚合，放鬆調節這樣可以減少聚合量，從而使眼睛更舒適。但AC/A比值高的人占兒童近視人群很少的比例，只有不到10％。

三．眼位與立體視的關係：

     我們正常人看遠的眼位是：1±2△EXO內，這樣認為是正眼位。看近時，眼位一般是在 3±2△EXO。為了維持正常看遠、看近的立體視，並持久與舒適，眼位最好在這些預期值之內。

     正常眼位的人使用兒控鏡片，所產生不良後果並不嚴重；但對於外隱斜量多的人來說，在沒有給稜鏡處方的條件下，使用兒控鏡片，後果就十分嚴重。如果是外隱斜近視的人要求足矯或過矯，但如果配成漸進鏡片，調節被放鬆後，看近的聚合就完全不夠，根本無法進行雙眼單一視功能，會使眼睛形成外斜這是嚴重的問題。而內隱斜者，則適合配戴兒控鏡片。

四．調節幅度與正負相對性調節：

     一般公式：18.5 ﹣0.33×年齡＝調節幅度(AMP)。調節幅度與年齡有關，當10歲時，調節幅度高達約14.00D，然後慢慢下降。當眼睛近視後，戴眼鏡或是不戴眼鏡，所用的調節力都比正常眼睛所用的調節力低，不戴眼鏡更為明顯，長期不戴近視眼鏡看近，調節力用的很少或是幾乎不用，只用聚合。那麼，這樣的人，正常的調節力就會下降，調節幅度比同齡層要低很多。當我們矯正好他們的看遠近視度數時，就會發現他們戴近視眼鏡看近十分困難，這就是調節不足的視覺問題。

     正負相對性調節，是指在一定距離內看近，眼睛放鬆調節與緊張的程度，這兩種程度最好是相同，這樣眼睛才會舒適與持久，如一方大於另一方，那麼調節性問題就出現，如調節靈活度(Accommodative facility)下降，看近或是看遠的瞬間出現模糊時間帶。

     長期使用兒控鏡片後，會使調節放鬆，調節幅度下降，最後失去了部分看近所用的調節力。長期下去，兒控片配戴者會更依賴於放鬆調節，最後會產生調節不足的視覺問題，再引發調節力無法持久。套句不專業的比喻，就像是年輕人得了老花眼；正負相對性調節正常者，使用了兒童近視控制鏡片，因為是人為的放鬆性調節，改變了眼睛看近時正負相對調節的中間位置。

     綜合上述，兒控鏡片並不是每一位孩子都可以配戴的，從正常的視覺功能上來說，大部分兒童都不太適宜用漸進鏡片。但由於廠商與店家為了追求更高的利潤或賣點，不理會或是不瞭解視覺功能的問題，進而使得更多兒童的視覺功能得到影響。

     有個別廠商為了讓兒童近視控制鏡片得到更好的銷售，做出了一些論文，但這些論文內並沒有說明哪一類型的兒童來做臨床試驗，如果找到一些高AC/A比值與內斜的兒童來做“兒童近視控制鏡片”臨床，當然可以得到很好的效果，因為高AC/A比值與內斜的兒童患者，就是需要這種鏡片來改善視覺功能。除了“高AC/A值與內斜”的兒童最適合這種近視控制漸進鏡片外，其他兒童幾乎都不適合。

     專業視光師要驗配時，請有系統的檢查一下他們的AC/A比值，眼位，調節幅度與正負相對性調節，如果是高的AC/A比值、內斜視，正相對性調節比負相對性調節高的都比較適合用兒童近視控制鏡片，但這種人在所有的兒童中佔有的比例並不多，不會超過20％，也就是說，十位兒童中最多只有兩位適合用這種鏡片。

     配戴兒控鏡片的多數兒童大都不如預期，因為鏡片並沒有改變此人的用眼習慣與姿勢，而鏡片所說的放鬆調節，也會帶來新的視覺問題，也會引起視疲勞，反而都是副作用。由於漸進鏡片的設計，有中高度散光的患者更容易出問題，因為左右的變形區會更為明顯，驗配不準也會帶來更多的視覺疲勞，進而有使度數加深的可能性。

     如果兒童已經有中大量的外隱斜(大部分近視者都是外隱斜EXO）用了兒控鏡片，那視覺問題就可能會擴大，由於是外隱斜同時還放鬆了調節，減少了內聚的三聯動力，使眼睛從隱性慢慢的變為顯性斜視，破壞了眼睛的立體視覺功能。沒有了立體視覺就沒有了空間感與距離感，也就是破壞了眼睛的融像功能。

     身為專業人員必須了解並且慎配“兒控鏡片”。在給兒童驗光配鏡時，請多做一些檢查測試，多學習一些專業，在您的能力所及確保最正確的處方與建議。要做每一個決定時，請多多思考，不要只為了銷售業績而去傷害了他人！

修編自"愛眼視光網"

感謝彭清華學長的支持

即日起，將陸續轉載中山彭學長在Facebook的文章。

左眼被撞 老花眼意外消失

是運氣好嗎？不過老花好了，變近視....

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記者魏怡嘉／台北報導

一名62歲男子春節期間路過時，正好有人放鞭炮，沒想到他被鞭炮彈起的奶粉罐打到左眼，原本左眼有100多度遠視、300多度的老花眼，卻因為這個意外，老花眼竟變好了，但原來的遠視卻變成近視，現在看報紙可以不用再戴老花眼鏡。

該名男子喜出望外，到三軍總醫院檢查，原來是因為奶粉罐打到眼睛，結果導致眼球內的水晶體往前移動，因而幸運改變視力。

三總眼科主任呂大文表示，這名男子非常很高興自己的視力有這樣的轉變，卻又因為不放心，所以到醫院來就診，經檢查發現，他的左眼已經完全沒有老花度數，而原來的遠視100多度卻變成近視200多度，診斷為「外傷性水晶體移動」。

呂大文進一步指出，眼球水晶體主要是靠懸吊韌帶掛住，一旦受到外力撞擊就會斷掉，如果力量不是很大，水晶體反而會往前移位，遠視度數會下降、但近視度數就會增加；如果水晶體是往後移位，遠視度數就會增加、近視度數就會減少，一般來說，水晶體有1毫米的移位，度數就會有300度左右的改變。

呂大文表示，過去臨床上曾有病患的眼睛遭汽車安全氣囊猛力撞擊，結果駕駛的眼球水晶體往後掉到玻璃體內，駕駛的遠視一下子增加到1000度，另外，也曾有修車工人被修理汽車的皮帶打到眼睛，眼球水晶體也是往後掉到玻璃體內，同樣遠視也增加到1000度。

不過，像這名男子因為撞擊，眼球水晶體反而往前移位的案例，則是前所未見，主要是撞擊力不是很大，也很幸運。原本有的遠視及老花問題因此受惠，但「外傷性水晶體移動」，眼壓會變得較高，這名男子的左眼壓一量有27（正常人則在20以下），日後較易引起「次發性青光眼」，於是呂大文醫師開了降眼壓的藥給他使用，並請他定期回診追蹤。

聚合不足患者的閱讀表現及頭痛症狀

聚合不足是一種眼球在看近時，內轉的能力不足的現象。


患者在人群中所佔比例似乎被低估


OPD機構中主訴頭痛的患者當中的聚合不足患者
Convergence Insufficiency in Patients Visiting Eye OPD with Headache


此研究中，20~49歲被評估為聚合不足的患者中，有百分之四十九的患者，抱怨近方工作時有視力模糊及頭痛現象。而其他的研究中年輕成人約5個中有3個(60%)。
這並不是新聞，因為Kratka 在1956就發現診斷的500位患者中，25%指出有聚合不足。

Forty-nine percent of the patients aged 20-49 years in this study who were evaluated presented with convergence insufficiency. Other studies have found that roughly 3 in 5 (60.4%) of young adult patients complaining of blurring of vision at near work and headache suffered from convergence insufficiency (Dragomir M, Trus L, Chirila D, Stinger C. Orthoptic treatment efficiency in convergence insufficiency treatment.Oftalmologia 2001, 53(3): 66-69.). This is not news since  Kratka found that 25% of a sample of 500 patients had exam findings indicative of convergence insufficiency way back in 1956 (Kratka, Z and Kratka, W. H; Convergence insufficiency: its frequency and importance. Am Orthoptic J 1956; 6: 72 – 73).

引述

http://mainosmemos.blogspot.com/2010/12/convergence-insufficiency-in-patients.html